SEZIONE C.A.I. DI PIEVE DI CADORE

Il sottoscritto, Sig.ra / Sig. _______________________________ Socio Ordinario / Famigliare / non socio (barrare ciò che non interessa) della Sezione C.A.I. di Pieve di Cadore, tessera n° __________________ , residente a ___________________________ ,

in Via ______________________________ n° _______ , tel. _____________________________

con la presente:

DICHIARA

- di aver ricevuto copia del Regolamento della Capanna Antracisa "Tita Panciera" o di averne avuta visione;

- di prendere in consegna dal Sig. _____________________________ copia della chiave per l'accesso all'immobile denominato "Capanna Antracisa" ed intitolato all'alpinista Tita Panciera, sito presso la Forcella Antracisa nel Comune di Pieve di Cadore, per il periodo dal ______________________ al ______________________ ;

- di restituire la copia della chiave alla fine del periodo di utilizzo;

- di assumersi l'onere della responsabilità, nel periodo di utilizzo, per il possesso dell'immobile sopra indicato e di tutti i beni in esso depositati, come previsto dal Regolamento;

- di impegnarsi al pagamento dei consumi sostenuti durante il periodo di utilizzo, consumi dovuti al gas per la cottura dei cibi o ad altri beni presenti nel fabbricato.   

Il costo per i consumi viene quantificato in maniera forfetaria per € __________ a giornata.

                                                                                                                                                            FIRMA

                                                                                                                                _______________________________